身份證號  碼

政治面貌

入學(xué)前

戶  口

□城鎮(zhèn) □農(nóng)村

畢  業(yè)

學(xué)  校

家  庭

人口數(shù)

家  庭

類  型

□孤兒 □單親 □殘疾 □烈士或優(yōu)撫對象子女 □低保家庭  □建檔立卡貧困戶

□其他

家庭通訊地址

郵  政

編  碼

聯(lián)系電話

家庭主要成員情況

姓名

年齡

與學(xué)生

關(guān)系

工作（學(xué)習(xí)）單位

職業(yè)

年收入（元）

健康狀況

家庭有關(guān)信息

家庭年收入                （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況                                    

                                                                                  。

家庭遭受突發(fā)意外事件：                                                             。

家庭成員失業(yè)情況：                  。家庭欠債情況及原因：                            。

其他情況：                                                              。

本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。

學(xué)生本人簽名：          學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽名：                    年   月   日

學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政部門、村（居）委會、原就讀高中確認(rèn)簽章

經(jīng)辦人簽字：                        單位名稱：

（加蓋公章）

聯(lián)系電話：

                                                   年   月   日